Introducción
Expediente de la paciente
| Edad |
51 |
| Situación familiar |
2 hijos |
| Historial personal |
Ninguno |
| Historial familiar |
Ninguno |
| Pruebas genéticas |
no se realizaron al no haber historial familiar |
| Terapia de sustitución hormonal |
no; dispositivo intrauterino |
| Fecha de la última mamografía |
2003 |
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Historial clínico
Esta paciente se sometió recientemente a un examen por rayos X de las mamas motivado por una secreción de color amarillento en un pezón. Como conclusión, se determinó la existencia de una pequeña lesión nodular no específica; la biopsia con aguja fina de la misma no obtuvo ninguna célula. Curiosamente, se sugirió realizar una resonancia magnética, seguida posiblemente de galactografía.
La resonancia magnética sugirió la existencia de un nódulo atípico con una medida en el eje largo de 5 mm, sin más detalles y, por consiguiente, sin una base formal para la sospecha. El doctor X que llevó a cabo este examen, recomendó entonces una biopsia quirúrgica en caso de que el análisis citológico no fuera concluyente; de lo contrario, una nueva revisión transcurridos 6 meses si la biopsia percutánea resultara negativa.
Se pidió al doctor Crevecoeur que ofreciera una segunda opinión.
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Examen clínico
Las mamas son suaves y simétricas, sin que haya señales evidentes de bultos sospechosos. No obstante, la presión en la mama izquierda provoca una secreción obvia de suero amarillento, procedente principalmente de un único conducto, y fácilmente reproducible.
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El caso de Isabelle B.
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Mamografía
Localización: Modo de adquisición de imágenes en el cuadrante interior superior: AOP (modo automático)
No hay modificaciones tegumentales. La mama está muy involucionada, con algunos residuos fibroglandulares dispersos. Se aprecian signos de calcificación fibrodistrófica de clase II de la región exterior superior izquierda que parece benigna. En la parte interior de la mama, bastante por encima del nivel del pezón, hay una pequeña zona mal definida y sospechosa desde el punto de vista radiológico de hiperdensidad atípica. La medida en el eje largo de esta lesión es de 5 mm. Los conductos lactíferos también dan la impresión de un engrosamiento que se extiende desde el pezón hacia la zona interior y, en concreto, hacia una pequeña área de hiperdensidad atípica.
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Ultrasonografía bilateral
En el lado derecho, no se aprecian lesiones. En el lado izquierdo, el examen no revela ninguna lesión focal sospechosa. Sin embargo, indica un engrosamiento del conducto lactífero con material ecogénico de perfil irregular que se extiende hacia las regiones interiores central y superior con una pequeña estructura nodular que no es completamente ecotransparente y que podría ser papilomatosa.
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Frotis
Se examinó un frotis de la secreción. Esta prueba no reveló la presencia de células atípicas o displásicas.
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Galactografía
A la vista de la secreción relativamente manifiesta existente, se llevó a cabo inmediatamente una galactografía.
Tras identificar fácilmente el orificio, se insertó un catéter y se inyectó un agente de contraste. No se produjeron problemas especiales.
La galactrografía mostró un conducto lactífero de un tamaño regular, conectado a otros conductos de segundo y tercer orden perfectamente normales. Sin embargo, en un punto determinado no se consiguió la opacificación del conducto, y esta ausencia de opacificación termina en la pequeña zona de hiperdensidad previamente identificada. No se observaron otras anormalidades.
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Microbiopsia estereotáxica
Contexto
- Se propuso la posibilidad de realizar una microbiopsia de forma inmediata, a lo que accedió la paciente.
- Se eligió la posición cráneo-caudal puesto que era preferible el enfoque supero-inferior. Además, la paciente se encontraba tranquila y el riesgo de síncope parecía bajo, dado que ya se había sometido a galactografía sin ningún problema.
- No se detectaron problemas especiales durante el procedimiento de examen ni después de la biopsia. No se encontraron hematomas.
- Se eligió el enfoque vertical puesto que la lesión era mucho más visible después de la galactografía en la vista cráneo-caudal que en la lateral. En la vista lateral, quedaba parcialmente oculta por el agente de contraste.
- Se obtuvieron 5 muestras de microbiopsia en la zona de hiperdensidad atípica que parecía abrirse hacia el conducto. Las muestras se obtuvieron sin mayores problemas, salvo por un pequeño hematoma. La biopsia confirmó la existencia de un papilocarcinoma.
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Conclusión
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El examen por mamografía dirigió la investigación hacia la patología ductal, habiendo sido ya sugerida por la existencia de una secreción bastante importante. La galactografía confirmó la presencia de un conducto lactífero relativamente normal, salvo por la presencia en las regiones medias interna y superior de una pequeña zona de hiperdensidad conectada al conducto y que parecía sospechosa desde el punto de vista radiológico. El análisis anatomo-patológico de las muestras percutáneas obtenidas confirmó el diagnóstico de papilocarcinoma.
A la paciente se le extirpó toda la zona sospechosa después de la colocación de un arpón bajo seguimiento estereotáxico.
Confirmación del diagnóstico preoperatorio, adenocarcinoma ductal en fase II colonizando un papiloma intraductal. A la vista del grado 8/12 de la lesión, la paciente recibirá también radioterapia adyuvante.
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Notas
Ventajas clínicas de la microbiopsia
El examen estereotáxico se realizó con fines de diagnóstico, puesto que antes de la consulta no había aún un diagnóstico preciso. De haberse llevado a cabo una operación quirúrgica inmediata tras la sospecha de la existencia de un papiloma, habría podido ser necesaria una segunda operación, ya que quizá no se hubiera extraído una cantidad de tejido suficiente. Además, el diagnóstico preoperatorio de papilocarcinoma dirigió la atención hacia un nódulo linfático centinela; esto estaba justificado puesto que, si se hubiera detectado la microinvasión de dicho nódulo, se habría podido realizar cirugía axilar inmediatamente, evitando así posteriores procedimientos.
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Ventajas prácticas
El procedimiento de biopsia duró unos 10 minutos. Queda confirmado por los tiempos registrados en las distintas películas: la primera imagen estereotáxica se obtuvo a las 09.17 y la última vista posterior a la biopsia, a las 09.23. Cabe tener en cuenta que el procedimiento completo se realizó rápidamente, puesto que la primera sesión de rayos X tuvo lugar a las 08.52 y la última vista estereotáxica fue a las 09.23. De este modo, sólo se necesitó media hora para realizar la mamografía, la ultrasonografía lateral y la biopsia estereotáxica.
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Ventajas para la paciente
El sistema combinado de diagnóstico por mamografía digital y estereotaxia permitió obtener, en una sola consulta, un diagnóstico preciso para esta paciente que fue totalmente confirmado mediante cirugía. No fue necesario disponer de dos sistemas distintos ni dar citas por separado para los exámenes de galactografía y estereotaxia. El tiempo transcurrido entre los exámenes se redujo al mínimo y la paciente también disfrutó de unas condiciones de confort óptimas durante el procedimiento, lo que contribuyó a reducir el estrés. Por último, la extraordinaria precisión de los exámenes de diagnóstico permitió iniciar el tratamiento con mucha más rapidez.
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