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1. 正电子发射断层显像，(PET)进入临床应用时期 自70年代中期PET扫描仪上市以来，经过长期经验积累，其临床应用价值才逐渐被医学界和医疗保险界承认。同时由于近年来双探头SPECT符合探测正电子显像(coincidence detection，以下简称CD)的成功，大大降低了设备和显像的费用，使正电子显像有了广泛应用的可能。正电子显像进入临床应用时期的主要标志是：1)过去20多年，全世界只有100余台PET显像仪安装使用；而从1995年第一台CD问世，至1999年初就已有数百台CD安装运行。2)美国Medical Care和一些医疗保险公司于1998年同意支付18F-FDG PET肺癌显像费用，1999年又同意支付直肠癌复发与瘢痕鉴别、恶性淋巴瘤和恶性黑色素瘤3项18F-FDG PET显像的费用，2000年再次同意支付乳癌、头颈肿瘤、老年性痴呆、心肌灌注和心肌存活性等项PET显像费用，故总计已同意支付11项PET显像费用。 2. 我国大踏步进入正电子显像临床应用的时期 中国科学院高能物理研究所和中国原子能研究院早在1986年和1987年分别研制成功我国第一台单环PET实验样机和堆照Na18F,并制备了18F-FDG，北京大学第一医院（原北京医科大学第一医院）参与了动物显像和性能评价。后来高能所又与广东威达医疗器械集团公司合作研制成功了双环和四环PET临床扫描仪，其中四环系统（PET-BO3）至今仍在使用中。 1995年3月山东万杰医院引进第一台PET扫描仪（GE公司Advance）和小型回旋加速器，迅速成功投入应用，真正开始了我国的正电子显像临床应用时期。最集中引进是在1998-1999年，相继有广州南方医院和省人民医院、北京协和医院、301医院、宣武医院、上海华山医院安装了GE公司的Advace和Siemens公司ECAT PET扫描仪，皆包括小型回旋加速器；北京空军总医院购进一台二手PET；同时北京大学第一医院、阜外医院、上海瑞金医院、长海医院、仁济医院、胸科医院、苏州医学院二院南京医科大学附一院、海军总医院和西安医科大学第一医院等相继引进了GE公司和其它公司的近15台CD。各单位在安装后皆迅速投入使用，如万杰医院自1995年5月至1999年底，已进行5073例显像，平均每年1127例；南方医院自1999年11月至2000年12月已达1014例，一天最多显像达20例。目前主要进行18F-FDG显像，少数为13NH3心肌血流显像。依次应用于肿瘤、脑部疾病和冠心病的诊断，比例与国外相似（表1）。 表1 18F-FDG显像的主要对象 |
3 正电子显像的独特临床价值 以下以国内经验为主，简要介绍正电子显像的独特临床价值。 3.1肺部良恶性病变的鉴别诊断 尽管目前已有很多种方法可以对肺部良恶性病变进行鉴别诊断，但也存在着一些问题。国内外18F-FDG显像对肺部＞1.0cm的恶性病变有很高的灵敏度（95%左右），特异性一般也在85%以上，准确性92%以上，无疑具有重要的临床价值（表2）。结核、肉芽肿、笰状菌病、炎症、肺不张等良性病变皆可摄取较正常肺组织多的葡萄糖，有的甚至达到恶性病变的程序，仍出现假阳性。对影像进行形态和分布的全面分析，并坚持采用衰减校正、对阳性病变进行标准摄取值（SUV）半定量分析和进行双时相显像，有可能将假阳性控制在最低程序。 表2 18F-FDG PET显像对肺部良恶性病变的鉴别诊断价值 |
3.2 恶性肿瘤分期 恶性肿瘤是否有区域淋巴结或远隔转移及其范围，是临床分期和决定治疗方案的重要依据。18F-FDG PET显像具有一次性全身显示的独特优点，十分 有利于肿瘤的分期，经常能比CT/MRI发现更多的转移灶（表3）。同时由于18F-FDG PET显像在诊断纵膈淋巴结转移和远隔转移的特异性明显高于CT，故可以纠正不少CT的假阳性。如 Sasaki等报道肺癌54个非转移性纵膈肿大淋巴结，CT假阳性7个（特异性87%），其中6个18F-FDG PET显像为真阴性（特异性98%）。 表3 18F-FDG PET显像与 CT发现转移灶的比较 |
3.3 改变肿瘤治疗方案 如上所述，肿瘤病人加作18F-FDG PET显像将明显增加诊断和分期的准确性，势必 改变仅根据目前常规检查(不包括PET显像)决定的一些治疗方案(表4)，使一部分病人避免无效的，甚至是有害的手术。也使一部分原已放弃手术治疗的病人得到及时的有效治疗。万杰医院15例食管癌手术治疗者18F-FDG PET显像分期与临床病理结果一致，但常规检查对分期高估1例，低估5例，故PET显像改变了这6例病人的治疗方案： 表4 18F-FDG PET显像改变肿瘤治疗方案 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.4寻找肿瘤原发灶 万杰医院对39例转移灶肿瘤病人进行18F-FDG PET全身显像，检出35例原发灶和290个转移灶，常规检查出28例原发灶和183个转移灶，两种方法的结果有极显著性差异(p〈0.001〉。 3.5判断肿瘤疗效 肿瘤经过有效的放疗、热疗、化疗或其他介入治疗后，肿瘤原有的高糖酵解特性会很快下降，远较肿瘤容积变化灵敏，故有利于早期观察疗效．对预后和决定进一步治疗方案十分有用。万杰医院用 γ刀治疗13例恶性胶质瘤，皆于治疗后1~3d见到肿瘤摄取18F-FDG有明显下降，而同时CT未见任何改变。南方医院观察到15例用聚能刀治疗肺癌和肝癌后1周，病变的治疗部位已不再摄取18F-FDG。如治疗后病变的18F-FDG下降不明显，在除外技术问题的前提下，表示病变对该疗法不灵敏，宜中止该治疗，改用其他治疗方法。 3.6 癫痫灶探测和定位 |
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CT和MRI对功能灶癫痫灶的探测能力有限。18F-FDG PET显像能在发作期显示癫痫灶的葡萄糖高代谢特点，呈局部放射性增浓；发作间期转为减低区。故能较灵敏地探测到功能性癫痫灶，并予以定位、便于进行必要的手术治疗或 γ刀治疗。万杰医院和空军总医院都有了这方面的经验(表5)，与国外报道一致。万杰医院的经验还表明，发作期显像对病灶的显示清晰度和特异性都有提高，更有利于诊断和较准确的定位。 表5 18F-FDG PET显像和CT/MRI对癫痫灶探测的阳性率报告
3.7老年性痴呆诊断和病情评价 宣武医院研究17例老年性痴呆(Alzheimer病，以下简称AD)和19例年龄匹配的正常对照人员的18F-FDG PET脑显像，发现AD组的大脑额叶、顶叶、颞叶皮层葡萄糖摄取值与小脑摄取值的各个比值皆明显低于正常对照组(表6)。 以低于正常对照值下限(均数-2标准差)为诊断界限值，其对轻度AD的灵敏度为66.7％ (4／6) 、 中度AD为85.7％ (6／7) 、 重度AD为100％ (4／4) 、 并提出了区分轻、中、重度AD的影像特点。 |
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表6 AD组和正常对照组大脑皮层/小脑18F-FDG摄取比值
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3.8心肌存活性判断 阜外医院报道90例18F-FDG PET心肌代谢显像与99mTc-MIBI心肌血流灌注显像相结合，以二者不匹配提示心肌存活，二者匹配示心肌已不存活，预测冠脉再通治疗后室壁运动和心肌血流灌注可否改善的准确率分别达80.0％和84.1％。空军总医院报道对18例经皮激光心肌血运重建的效果也有良好的预测率。这对选择适宜治疗的病人有着重要的参考价值。结果与国外报道一致(表7)。 表7 18F-FDG心肌代谢显像和99mTc-MIBI心肌血流灌注显像
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4. 方法学研究 301医院、宣武医院、南方医院、阜外医院和北京大学第一医院分别对反投射重建中各种影响因素、2D／3D采集、反投射重建／迭代重建、血糖浓度对18F-FDG PET影像的影响及控制方法等PET显像中的方法学问题进行了研究。中国科学院高能物理所与宣武医院合作初步完成了PET／ MRI影像融合的研究，有助于AD病人脑葡萄糖代谢减低区域的较精确的定位,也将有助于肿瘤和癫痫灶的准确定位。宣武医院和万杰医院还研究了正常人18F-FDG PET影像特点和18F-FDG PET合成中18F负离子的影响。 5. 展望和建议 据了解，现在国内一些单位正在考虑引进PET，更多的单位趁SPECT更新之际正在积极考虑引进具有CD功能的双用SPECT。可以预期一个正电子显像快速发展、与SPECT并进的时期即将在我国出现，核医学对临床和医学研究的服务将得到进一步拓展；笔者认为在积极引进的同时，应注意以下几点：
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